心臟衰竭的治療​

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一、治療方案和心臟衰竭分期有關

  1. 紐約心臟功能等級以症狀來做分級，主觀性較強，受到病患和家屬的自我認定及主觀上之描述有所差別，尤其是第二級及第三級。
  2. 美國心臟學院/美國心臟學會的心臟衰竭分為A，B，C，D四期。A及B期是屬於心衰竭瀕臨期，C及D期則是心衰竭期，必須要有較積極及目標重點之治療方針。

分期

定義

治療方案

A

具有心臟衰竭之危險因子(如高血壓、糖尿病、冠心症)，但心臟結構正常且沒有症狀

正常健康之生活活型態，預防冠狀動脈疾病，及預防結構上之異常，可使用降血脂藥物，及某些類之降血壓藥物(ACEI 或ARB)。

B

有結構性心臟病(如心肌梗塞、心瓣膜疾病)，尚無症狀

預防心衰竭之症狀出現及避免心臟再次塑型(remodeling)變差。某些病人可以考慮進行冠狀動脈介入或手術，或行瓣膜之手術，或放置心律不整之整流器。

C

有結構性心臟病且有心臟衰竭之症狀

控制症狀，改善生活品質，預防再入院及死亡，所以要找出可能之合併症及可能成因。對於心室功能不佳者，其治療方針在於病患之教育，控制症狀，預防再入院及死亡。對於某些特定之病患可以放置心律同步節律器(CRT)或ICD，或進行冠狀動脈介入或手術，或行瓣膜之手術。

D

心臟衰竭經最高強度之內科治療後仍無法改善症狀

控制症狀，改善生活品質，預防再入院及建立病人末期安寧之目標。此刻其選擇包括了安寧照顧丶長期性強心劑注射丶更積極之治療丶心臟移植丶機械循環輔助(MCS)丶或其他實驗性之藥物及手術。

二、醫師說我已經是晚期心臟衰竭，那還能用藥物繼續治療嗎？

所謂晚期心臟衰竭是極為嚴重的心衰竭，不同時期不同心臟學會定義都不盡相同(請參考表一)。我們可以注意到美國心臟學會第4、5、9條定義與藥物使用相關，可能表示此階段的患者藥物選擇有限且困難。

歐洲心臟學會

(ESC)

美國心臟學院美國心臟學會

(ACCF/AHA)

即使遵照指引給予最佳治療，仍符合下列所有準則：

  • 嚴重且持續的心衰竭症狀（紐約心臟功能等級 III(嚴重)或IV）。

  • 嚴重心臟功能異常，包括：左心室射出分率降低（LVEF<30%）、單獨右心衰竭、無法手術之嚴重瓣膜異常、先天異常、持續高（或增加）的BNP或NT-proBNP數值且嚴重舒張功能不良、符合歐洲心臟學會定義的HFpEF和HFmrEF的左心結構異常。

  • 數次肺循環或體循環鬱血需要高劑量靜脈注射利尿劑或合併數種利尿劑治療、數次低心輸出需要強心劑或血管收縮藥物或惡性心律不整造成過去12個月內非計畫性就醫或住院。

  • 因心臟功能嚴重影響運動能力，包括無法活動、6分鐘行走測試距離短（<300公尺）或最高攝氧量低（<12-14ml/kg/min）。

除了上述現象，因心衰竭導致的心外器官異常（惡病體質、肝或腎異常）或第二型肺高壓可能存在，但並非診斷準則。

不僅僅是符合準則2的心臟功能異常患者可以符合準則1和4，其他狀況（嚴重肺疾患、非心因性肝硬化或腎臟病）的患者也可能符合。這些患者因為嚴重疾病生活品質與存活時間受限，需要和單純心臟病患者受到同樣強度的評估，但治療選擇更常受限。

  • 過去一年因心衰竭反覆（≥2）住院或送急診。

  • 腎功能惡化（肌酸酐與尿素氮升高）。

  • 排除其他原因之體重減輕（即心因性惡病體質）。

  • 因低血壓且或腎功能惡化無法使用ACEi。

  • 因心衰竭惡化或低血壓無法使用乙種腎上腺阻斷劑。

  • 收縮壓頻繁低於90mmHg。

  • 因持續喘穿衣洗澡時需休息。

  • 因喘或累無法在平地走一個街區。

  • 最近需要升階利尿劑維持體液平衡，furosemide等效劑量常常超過每日160mg，或需要外加metolazone（thiazide類）治療。

  • 血鈉逐漸降低，常<133mEq/L。

  • 植入式心臟去顫器頻繁電擊。

三、除了藥物治療，有哪些介入性治療可以使用於心臟衰竭病人？

首先介紹心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy；CRT)。心臟衰竭導致心室擴大的過程中，往往因為訊號傳導異常導致心室間隔(septum)與左心室側壁的收縮無法同步，進而降低心臟輸出。CRT的原理即是利用導極通過冠狀竇(coronary sinus)針對心臟側壁進行心室電氣訊號之偵測(如圖)，並透過電刺激強迫心室同步收縮，提升心臟收縮功能；因此又稱為雙心室激搏(biventricular pacing)。

參考資料：https://www.mediflam.com/medical-tourism/treatments-in-india/cardiac-resynchronization-therapy-crt-pacemaker

接下來介紹的介入性治療是植入式心律去顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator；ICD)。心臟衰竭患者有心臟性猝死(sudden cardiac death)的風險，在臨床上可以使用ICD自動偵測心律不整並提供去顫，預防猝死的發生。

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